杨彦平医生的科普号

患者，陕西长安人，男，71岁，视力模糊伴头痛1月余，外院就诊行头颅CT及MRI检查提示：鞍区占位病变，后入住我科完善术前检查，全麻下经单鼻孔入路垂体瘤切除术，手术进行约2小时，术后患者良好，头痛及视力模糊好转，1周后出院。下面附患者术前及术后影像学等资料。术前MRI（鞍区占位）术前CT（鞍区占位）术前视野检查（视野障碍）术前甲功检查（异常）术前激素水平检查（异常）术后CT（鞍区占位已消失）术后病理

一、病因：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。二、临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。三、治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。四、颅脑损伤的临床分型临床应用分类该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。根据病情轻重分类 临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。五、现场抢救 颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括： （1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 （2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。 （3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 （4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。[以上（1）~（4）均加入录象资料显示具体过程] 2．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。 3．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。 4．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15~30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。六、颅脑外伤的内科处理及手术指征1.头皮血肿血肿较小者可加压包扎，待其自行吸收；若血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，然后在加压包扎。经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意有无凝血障碍或其它原因。对已有感染的血肿，需切开引流。2.头皮裂伤头皮裂伤需尽早实施清创缝合，及时伤后已达24小时，只要吴明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。术后予抗生素。周口市中医院ICU刘洪喜3.头皮撕脱伤伤后失血较多，易发生休克，应及时处理。4.颅盖骨折线形骨折无需处理。凹陷骨折一般认为：（1）凹陷深度>1cm；（2）位于重要功能区；（3）骨折片刺入脑内；（4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。5.颅底骨折颅底骨折如果为闭合性，骨折本身无特殊处理。若脑膜同时撕裂引起脑脊液漏、颅内积气，或伴有颅神经损伤，血管损伤，则应按具体情况分别处理（见下文）。6.脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌情应用镇静、镇痛药物，做好解释工作。7.脑挫裂伤（1）严密观察病情脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应密切观察意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，必要时应作颅内压监护并及时复查CT。（2）一般处理1）体位：如果病人意识清楚，可抬高床头15度-30度，以利于颅内静脉回流。对于昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸。2）保持呼吸道通畅对于昏迷病人需及时清除呼吸道分泌物。短期内不能清醒者，应早做气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人，宜用呼吸机辅助呼吸。定期做呼吸道分泌物病原学检查及药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道感染。3）营养支持早期可采用静脉营养，如胃肠道功能恢复，予胃肠内营养。个别长期昏迷者，可考虑行胃造瘘术。4）躁动和癫痫的处理对于躁动不安的患者应查明原因，如疼痛，尿潴留、颅内压增高，体位不适，缺氧、休克等，并作相应处理。应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现，癫痫发作可进一步加重脑缺氧，控制不力可危及生命，需联用多种抗痫药控制。5）高热：根据原因分别处理，中枢性高热可取冬眠低温疗法。6）脑保护、促苏醒和功能恢复治疗如巴比妥类药物、神经节苷酯、盐酸纳络酮能量合剂等药物及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有助。（3）防治脑水肿或脑肿胀（4）手术治疗下列情况应考虑手术：1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；2）颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫伤区继续膨出，除外颅内其它部位血肿；3）脑挫裂伤或血肿清除术后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝。8.急性硬膜外血肿原则伤一经确诊即应手术。如伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量<30ml，中线结构移位<1.0cm者，可在密切观察病情的前提下、采用非手术治疗。9.急性和亚急性硬膜下血肿的治疗原则与硬膜外血肿相仿。10.开放性颅脑损伤（1）防治休克开放性颅脑损伤因创伤部位出血过多而造成的失血性休克比较常见。因此，控制出血，补充血容量，纠正休克比较重要。（2）插入颅腔的致伤物的处理对于插入颅腔的致伤物，不可贸然撼动或拔出，以免引起突然的颅内大出血。对于致伤物可能伤及颅内重要结构的应有所预测并做好充分的准备的情况下，才可在术中将致伤物小心取出。（3）保护突出的脑组织。（4）清创术开放性颅脑损伤应争取在6～8小时内实施清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时间可延长到72小时。11.脑脊液鼻瘘和耳瘘（1）清醒者宜取头高位，借颅内压降低或脑的重力压闭瘘口以减少或阻止脑脊液外流，促进瘘口处粘连和愈合。注意鼻腔和外耳道清洁，但不可堵塞或冲洗。避免擤鼻、咳嗽、屏气和打喷嚏，以防逆行感染或颅内积气。适当应用醋氮酰胺，以减少脑脊液分泌。一般不作腰椎穿刺，但必要时也可施行，并置管引流脑脊液。应用抗生素。（2）手术治疗指征瘘液持续4周以上不愈，迟发或复发脑脊液瘘，并有鼻腔或鼻旁窦慢性炎症，有感染或已经有过感染的的脑脊液瘘，应考虑实施修补术。11.视神经损伤（1）对于严重受损或者已经离断的视神经，无论采取何种方法，均无效。若部分损伤或继发性损害，可给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环。（2）视神经减压术适用于：1）视力部分损失，并逐渐加重；2）视力损害因血肿或骨片压迫，或视神经水肿所致。手术争取在伤后1周内进行。12．尿崩症垂体后叶素5～10u，皮下或肌内注射，每日1-3次。待尿量控制后，以双氢克尿塞替代，25-50mg,每日2-3次。也可用弥凝，0.1-0.2mg，口服，每日2-3次。

腰椎

脊髓空洞+小脑扁桃体下疝